針對(duì)重疾險(xiǎn)“保死不保病”的爭(zhēng)議，昨日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式對(duì)外公布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。3日起，各保險(xiǎn)公司將啟用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義，并按行業(yè)相關(guān)規(guī)定開(kāi)發(fā)和管理重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。
今年8月1日前，使用行業(yè)統(tǒng)一定義的各項(xiàng)工作將完成。該規(guī)范也是我國(guó)針對(duì)重疾險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。
6種主要疾病
(1)惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤；
(2)急性心肌梗塞；
(3)腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙；
(4)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)；
(5)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))—須開(kāi)胸手術(shù)；
(6)終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)。
《規(guī)范》內(nèi)容
25種疾病“步調(diào)一致”
此次出臺(tái)的《規(guī)范》使25種最常見(jiàn)疾病的定義有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。記者看到，《規(guī)范》對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見(jiàn)的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。
重疾險(xiǎn)須包括6種疾病
《規(guī)范》要求今后以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須包括這25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病——惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期)。其余的19種為選擇疾病——一旦包含以上疾病就必須采用《規(guī)范》中的定義。
《規(guī)范》解讀
問(wèn)題1新重疾險(xiǎn)價(jià)格是否提高
記者在采訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪(fǎng)者認(rèn)為各保險(xiǎn)公司的成本會(huì)因此而增加，那么這是否會(huì)影響到重疾險(xiǎn)新產(chǎn)品的價(jià)格？
8月后新產(chǎn)品價(jià)格可能上漲
目前各保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)均是由各公司自行制定的，無(wú)論是其中包含的疾病種類(lèi)，或者疾病定義及理賠標(biāo)準(zhǔn)都不相同，而在《規(guī)范》實(shí)行后，部分保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)不僅數(shù)量將有所改變，條款也將適度放寬或者縮小保障范圍。
例如信誠(chéng)人壽目前的重大疾病保險(xiǎn)僅保22種重大疾病，而其推出的業(yè)內(nèi)首個(gè)符合新規(guī)定的新重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，則將25種行業(yè)統(tǒng)一定義的疾病都列入了其中，不僅疾病的種類(lèi)擴(kuò)大到了28種，而且部分疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)也有所調(diào)整。
“定義的使用必然對(duì)價(jià)格有所影響。”中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)重大疾病辦公室的董向兵說(shuō)，“從已經(jīng)實(shí)行統(tǒng)一定義的英國(guó)來(lái)看，每次調(diào)整定義都會(huì)對(duì)產(chǎn)品價(jià)格有一定的影響。”而對(duì)于8月份后重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的走勢(shì)，保險(xiǎn)公司方面的反饋是看漲的比較多。
問(wèn)題2投保人是否應(yīng)退保換新產(chǎn)品
“我是否應(yīng)該退保呢？”昨日，剛投保重大疾病保險(xiǎn)一年的劉小姐致電本報(bào)詢(xún)問(wèn)是否應(yīng)該把手中的保單退掉更換新產(chǎn)品。而在重疾險(xiǎn)新舊交替之際，與劉小姐有同樣擔(dān)心的消費(fèi)者不在少數(shù)。
多數(shù)公司尚未出解決方案
中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，新標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)行業(yè)自律的文件。我們要保險(xiǎn)公司做相關(guān)服務(wù)工作。“目前監(jiān)管部門(mén)并未對(duì)各家公司作出統(tǒng)一要求。”董向兵說(shuō)。一般來(lái)講，要按原來(lái)的合同辦理，如果消費(fèi)者有相關(guān)要求，可以和保險(xiǎn)公司協(xié)商。
雖然監(jiān)管部門(mén)并未“統(tǒng)一劃線(xiàn)”，不過(guò)部分公司已經(jīng)行動(dòng)起來(lái)。昨日，記者先后撥打了7家人壽保險(xiǎn)公司。其中外資公司信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)公司宣布8月后將免費(fèi)為自己的重大疾病保險(xiǎn)老客戶(hù)升級(jí)。
而其他公司均表示，目前暫時(shí)還無(wú)定論。“畢竟升級(jí)的成本很高，重大疾病保險(xiǎn)保戶(hù)越多的公司成本越大，公司決斷起來(lái)也比較困難。”
問(wèn)題3發(fā)生糾紛如何解決
作為各保險(xiǎn)公司明星產(chǎn)品之一的重大疾病保險(xiǎn)誕生后，保險(xiǎn)消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司，因?qū)ΡｋU(xiǎn)條款的理解不同、不同意保險(xiǎn)理賠結(jié)果等，一直糾紛不斷。而去年發(fā)生的重疾險(xiǎn)“保死不保病”風(fēng)波，更成為《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》出臺(tái)的催化劑。
《規(guī)范》頒布后，雖然更有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，但發(fā)生糾紛后，消費(fèi)者該如何處理？
未來(lái)將建糾紛仲裁機(jī)構(gòu)
董向兵表示，目前我們還是希望發(fā)生糾紛后保險(xiǎn)消費(fèi)者與公司進(jìn)行溝通，而未來(lái)我們還將和醫(yī)師協(xié)會(huì)成立重疾研究機(jī)構(gòu)，一來(lái)方便對(duì)定義和規(guī)范進(jìn)行更新；二來(lái)有利于建立我國(guó)自己的重大疾病發(fā)病率數(shù)據(jù)庫(kù)；三是該機(jī)構(gòu)未來(lái)將成為第三方，對(duì)重大疾病糾紛進(jìn)行仲裁。
購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)應(yīng)量體裁衣
《規(guī)范》實(shí)行后，所有的保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都必須有6種核心疾病，如果涵蓋了其余19種疾病的也必須采用行業(yè)統(tǒng)一的定義。這些雖然對(duì)于消費(fèi)者投保非常有利，但董向兵指出，當(dāng)消費(fèi)者真正要選擇購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的時(shí)候，除了貨比三家外，最重要的就是自身的年齡及需求。“畢竟不同的年齡段，容易得的疾病也有所不同。”
背景
我國(guó)成第四個(gè)統(tǒng)一重疾定義的國(guó)家
目前的重疾險(xiǎn)市場(chǎng)上，保險(xiǎn)公司經(jīng)常以承保的疾病數(shù)量多來(lái)推銷(xiāo)自己的產(chǎn)品，有的24種、有的28種、有的30種，甚至更多。而“保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)”和“臨床醫(yī)學(xué)”有很大的差別，在臨床醫(yī)學(xué)上被確診為在保險(xiǎn)理賠范圍的疾病往往需要附加很多條件才能達(dá)到“保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)”理賠的標(biāo)準(zhǔn)。而消費(fèi)者的理解和保險(xiǎn)公司的約定也有所不同。
重疾險(xiǎn)于1983年在南非問(wèn)世，1995年引入我國(guó)內(nèi)地，經(jīng)過(guò)了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營(yíng)主體的不斷增多，保險(xiǎn)公司獨(dú)自制定的重疾定義存在差異，客觀(guān)上，給消費(fèi)者比較和選購(gòu)產(chǎn)品帶來(lái)不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
2006年4月，在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義制定辦公室，并與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)展開(kāi)跨行業(yè)的合作。
我國(guó)是繼英國(guó)、新加坡、馬來(lái)西亞后，第四個(gè)制定并使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義的國(guó)家。
案例
六投保人起訴友邦保險(xiǎn)
2006年2月15日，6個(gè)投保人向深圳市羅湖區(qū)人民法院起訴友邦保險(xiǎn)深圳分公司，起訴友邦深圳的理由是：該公司銷(xiāo)售的重大疾病險(xiǎn)保險(xiǎn)合同有失公平，涉嫌欺詐消費(fèi)者，并違反了《合同法》有關(guān)規(guī)定。從而引發(fā)了國(guó)內(nèi)長(zhǎng)達(dá)一年關(guān)于重疾險(xiǎn)“保死不保病”的爭(zhēng)議和討論，因此業(yè)內(nèi)一直對(duì)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義予以深切關(guān)注。（仇兆燕）
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