“城鎮(zhèn)職工有基本醫(yī)療保險，農(nóng)民有新型農(nóng)村合作醫(yī)療，為什么我們沒醫(yī)療保障？”中國社會科學院社會政策研究中心副主任楊團在河南原陽縣調(diào)研時，不少下崗職工這樣問她。
2006年底，安徽省金寨縣在全國率先實施城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，幫助城鎮(zhèn)居民中的弱勢群體解決“看病難、因病致貧”的問題。記者了解到，目前全國除了金寨外，山東省東營市、福建省廈門市等地都出臺相關(guān)政策及制度，對我國城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療模式進行有益的探索。合作醫(yī)療填補了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障空白，是一種積極的探索。但是在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，它并不能切實解決城鎮(zhèn)弱勢群體“看病難、看病貴”的問題。
各地為“三不管”人群的醫(yī)保探路
我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、公務(wù)員和事業(yè)單位人員公費醫(yī)療三個部分。而城鎮(zhèn)居民中的下崗職工、無業(yè)居民、學生、幼兒這部分人群，處于“三不管”的真空地帶。擁有65萬人口的金寨縣，是大別山深處的國家扶貧開發(fā)重點縣。除了在職職工和農(nóng)民外，近九萬居民沒有參加過任何醫(yī)療保險。據(jù)一項不完全統(tǒng)計，全國這部分人群已超過2.5億。
“為解決這部分人群的需求，部分地區(qū)開始效仿新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式，嘗試城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療?！卑不帐⌒l(wèi)生廳廳長高開焰告訴記者，金寨縣規(guī)定城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療基金來源于城鎮(zhèn)居民個人繳納、省縣財政支持、單位(企業(yè))資助和社會捐助。從2007年起，提高財政支持的比例，參合居民原則上每人每年繳納30元，省和市（縣）兩級財政分別按照實際參合人數(shù)，每人每年補助30元，合計參合居民統(tǒng)籌基金為每人每年90元。城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療基金由財政專戶儲存，實行收支兩條線管理，專款專用，封閉運行。
記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，除了金寨縣外，山東省東營市、浙江湖州市和福建省廈門市等地也對城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療進行了有益的探索。
東營市河口區(qū)借鑒金寨縣的經(jīng)驗，也在全區(qū)實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。規(guī)定凡是具有河口區(qū)常住城鎮(zhèn)戶口、沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民，均可以參加城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險。參保以家庭為單位，籌資標準每人每年20元，區(qū)財政每人每年給予32元的補助。補償金額每人每年最高一萬元，個人累計三萬元以上的按照東營市大病補償辦法另行再次補償。
廈門市還專門出臺了《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》，規(guī)定廈門市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、60周歲以上的男性和55周歲以上的女性，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。財政部門按參保人數(shù)每人每年以上年度全市職工平均工資的1.8%予以補助，補助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。參保個人按年繳納醫(yī)療保險費，年繳費標準為上年度全市職工平均工資的0.7%。并規(guī)定持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的居民，經(jīng)合法鑒定機構(gòu)鑒定完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的參保居民，個人可免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。
一種積極的探索
衛(wèi)生部部長高強在2007年1月8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上提出，今后我國將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障制度。衛(wèi)生部對城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療的做法表示了認可。
“金寨模式是一種積極探索。”2007年1月10日，衛(wèi)生部辦公廳副主任、新聞發(fā)言人毛群安在接受本報記者采訪時指出，安徽金寨縣這種以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療模式，填補了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施后出現(xiàn)的“空白地段”，將無業(yè)居民、學生、下崗職工都納入了城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療。
毛群安說，我國將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障制度。一方面，要擴大城市職工的基本醫(yī)療保險、推行農(nóng)民的合作醫(yī)療制度；另一方面，城市里一些沒有參加職工基本醫(yī)療保險的人員，還要建立以大病統(tǒng)籌為主的城市居民醫(yī)療保險制度?！爸皇沁@一制度的建立和完善，需要一個相當長的時間?！?/p>
中國社會科學院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬認為，金寨縣的這種城鎮(zhèn)合作醫(yī)療實踐本質(zhì)上可以看作是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計劃。即由社區(qū)組織籌資、社區(qū)成員參與的醫(yī)療費用保險計劃。這種計劃一般具有如下特征：一是非營利性；二是計劃的管理者和保險受益人保持近距離；三是一般采取統(tǒng)一的保費，手續(xù)簡單，運營成本低。
但是，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療也面臨著政策與資金瓶頸，高開焰對此則非常樂觀。他告訴記者，金寨模式已取得一定成效，安徽省衛(wèi)生廳、勞動保障部門等多部門正在一起研究政策，爭取盡快拿出可行的具體方案。2007年開始，安徽省將在全省推開城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療工作。每年，省財政每人撥款30元、市縣級財政每人拿出30元、城鎮(zhèn)居民自己掏30元，共同組成合作醫(yī)療資金的來源。并要求參與城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的居民主要集中到社區(qū)醫(yī)院，以此來推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展。
“草根探索”治不了“病”
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都是政府先行選擇試點地、然后在全國自上而下鋪開的社會醫(yī)療保險制度。相對而言，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療則顯得單薄多了，充其量是一種自下而上的“草根探索”。專家指出，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療命運多舛，參合居民并不能得到切實的醫(yī)療保障。
“這種合作醫(yī)療制度有先天缺陷，很難長期堅持下去?！敝旌泫i說，首先是自愿參與的性質(zhì)會導(dǎo)致“逆向選擇”困境，即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況。這樣可能導(dǎo)致風險集中，最終陷入因資金入不敷出而破產(chǎn)的境地。其次是規(guī)模太小，達不到作為保險原理的“大數(shù)法則”所要求的規(guī)模，因此不足以有效分散風險。而且合作醫(yī)療的參加者集中居住，一旦發(fā)生流行病、傳染病，會出現(xiàn)風險高度集中的局面。三是資金規(guī)模較小，偶然的管理不善或者資金濫用都可能使這一計劃陷入破產(chǎn)境地。
據(jù)了解，由于合作醫(yī)療資金一般由衛(wèi)生行政管理部門管理，因此定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇往往也是衛(wèi)生部門下屬的公立醫(yī)院。而公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給價格偏高的問題，已經(jīng)成為難以治愈的痼疾。因此，這種定點醫(yī)療機構(gòu)的確定明顯提高了參合者的醫(yī)療費用，加劇合作醫(yī)療資金的緊張程度。朱恒鵬指出，衛(wèi)生管理部門這種身兼合作醫(yī)療資金管理者和公立醫(yī)院“慈父”雙重角色的局面，使其根本無法有效行使約束醫(yī)療機構(gòu)、控制醫(yī)療費用的第三方支付者的職能。
城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療前途不明，如何解決城鎮(zhèn)弱勢群眾的醫(yī)療問題？朱恒鵬建議，建立“窮人醫(yī)療救助”體系，財政撥付專項資金“包干”這部分人的醫(yī)療服務(wù)。而對于廣大“非窮人”，則采用完善現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度、大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險以及自費相結(jié)合的模式?！坝腥藴y算過，全國‘窮人’的醫(yī)療費用總計不超過六七百億元，這部分資金財政完全負擔得起。而且由于被救助群體數(shù)量有限，相應(yīng)的管理問題也較簡單?！蹦敲矗@部分資金由誰來運作？朱恒鵬說，首要的問題是確定“救助對象”。民政部對此擁有豐富的經(jīng)驗，因此可以由其承擔這一職能。而財政撥付的專項醫(yī)療救助資金應(yīng)由獨立于民政部的其他機構(gòu)負責管理，“錢不能交給一個部門來管理，以防滋生腐敗和濫用”，該基金應(yīng)當實行預(yù)付制而不是報銷制，并利用其團體購買地位和醫(yī)療機構(gòu)談判，降低醫(yī)療供給成本。“通俗地講，建立一種民政部請客、財政部買單的醫(yī)療救助制度，保障弱勢群體的基本醫(yī)療服務(wù)需要?！?/p>
楊團則一針見血地指出：“金寨縣的實踐已經(jīng)揭示了這一點——只有對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行根本性的改革，才有希望走出困境?！彼J為，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“開大處方”等做法不改變，想通過合作醫(yī)療減輕人民的就醫(yī)負擔，是不切實際的。（曾亮亮 武勇）
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