一、聯(lián)盟基本情況

聯(lián)盟名稱(chēng)  

技術(shù)領(lǐng)域

聯(lián)盟理事長(zhǎng)

電話

傳  真

所在單位

聯(lián)盟常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)依托單位名稱(chēng)

聯(lián)盟協(xié)議生效時(shí)間

    年  月  日

常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)

通訊地址

郵  編

聯(lián)盟秘書(shū)長(zhǎng)

電話

傳  真

所在單位

成員總數(shù)

           個(gè)

企業(yè)成員數(shù)量

         個(gè)

高校成員數(shù)量

           個(gè)

研究機(jī)構(gòu)成員數(shù)量

        個(gè)

其他成員數(shù)量

（需按類(lèi)型分別列出數(shù)量）

二、聯(lián)盟主要成員單位情況（提供全部成員的法人證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件作為附件）

1

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

2

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

3

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

4

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

5

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

6

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

7

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

8

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

9

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

10

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

11

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

12

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

13

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

14

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

15

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

16

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

17

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

18

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

19

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

20

名稱(chēng)：

機(jī)構(gòu)代碼：

 傳真：

聯(lián)盟工作聯(lián)絡(luò)人：

手機(jī)：

email：

在行業(yè)（領(lǐng)域）中的地位（限100字）：

補(bǔ)充說(shuō)明（若成員單位超過(guò)20家，如有必要，就其他主要成員的相關(guān)情況作概況說(shuō)明）：

三、產(chǎn)業(yè)及技術(shù)發(fā)展?fàn)顩r（重點(diǎn)說(shuō)明國(guó)內(nèi)外相關(guān)產(chǎn)業(yè)及其核心技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)、我國(guó)與國(guó)外存在的差距以及該產(chǎn)業(yè)在我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的地位等，限1000字。）

四、聯(lián)盟技術(shù)創(chuàng)新的目標(biāo)和任務(wù)（限500字）

五、聯(lián)盟的機(jī)構(gòu)運(yùn)行（重點(diǎn)說(shuō)明聯(lián)盟決策、執(zhí)行和咨詢等機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，以及聯(lián)盟項(xiàng)目、人員管理等內(nèi)部制度及其執(zhí)行情況，限500字，附相關(guān)證明材料。）

六、聯(lián)盟的責(zé)任承擔(dān)、利益保障和開(kāi)放發(fā)展機(jī)制（重點(diǎn)說(shuō)明聯(lián)盟對(duì)內(nèi)、對(duì)外責(zé)任承擔(dān)方式，聯(lián)盟成員的知識(shí)產(chǎn)權(quán)等利益的共享、實(shí)現(xiàn)和分配，以及聯(lián)盟開(kāi)放發(fā)展、成果擴(kuò)散、對(duì)外交流等情況，限600字，附相關(guān)證明材料。）

七、聯(lián)盟的創(chuàng)新活動(dòng)及其成效（重點(diǎn)說(shuō)明聯(lián)盟自主制定產(chǎn)業(yè)技術(shù)路線圖、開(kāi)展聯(lián)合創(chuàng)新，或按照聯(lián)盟方式承擔(dān)政府科技計(jì)劃項(xiàng)目的情況；成員共享創(chuàng)新資源的情況；對(duì)外開(kāi)展技術(shù)服務(wù)等創(chuàng)新活動(dòng)及其成效，限500字，附相關(guān)證明材料。）

八、聯(lián)盟的經(jīng)費(fèi)渠道及落實(shí)情況（重點(diǎn)說(shuō)明聯(lián)盟研發(fā)經(jīng)費(fèi)及組織運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的籌集渠道以及管理使用情況，限500字，附相關(guān)證明材料。）

聯(lián)盟主要負(fù)責(zé)人及對(duì)外責(zé)任主體單位簽章：

本人承諾本表所填信息及附件材料真實(shí)、有效，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

聯(lián)盟理事長(zhǎng)或秘書(shū)長(zhǎng)（簽字）：

           年    月    日

本單位承諾本表所填信息及附件材料真實(shí)、有效，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

                     聯(lián)盟對(duì)外責(zé)任主體單位（蓋章）：  

                               法定代表人（簽字）：

     年    月    日

附件材料清單（申請(qǐng)書(shū)及附件請(qǐng)按以下順序裝訂成冊(cè)，并加蓋聯(lián)盟對(duì)外承擔(dān)責(zé)任主體單位騎縫章）

 1. 聯(lián)盟協(xié)議書(shū)復(fù)印件（需單獨(dú)提供原件一份，不需裝訂）；

 2. 全部聯(lián)盟成員的法人證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照加蓋公章的復(fù)印件；

 3. 理事會(huì)、秘書(shū)處、專(zhuān)家咨詢委員會(huì)人員名單；

 4. 歷次聯(lián)盟理事會(huì)、專(zhuān)家咨詢委員會(huì)、秘書(shū)處會(huì)議的會(huì)議紀(jì)要；

 5. 聯(lián)盟合作創(chuàng)新項(xiàng)目清單及其任務(wù)書(shū)或合同復(fù)印件；

 6. 聯(lián)盟合作創(chuàng)新項(xiàng)目成果清單及證明材料；

 7. 組織開(kāi)展聯(lián)盟研討、展覽等活動(dòng)清單及證明材料；

 8. 聯(lián)盟經(jīng)費(fèi)籌集渠道及落實(shí)的證明材料（出資協(xié)議、出資憑證等）；

 9. 聯(lián)盟項(xiàng)目、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、人事、經(jīng)費(fèi)等管理制度復(fù)印件；

 10.其他相關(guān)證明材料。