“你可以看看我的日程表。這幾年來，我?guī)缀趸?0%甚至60%的時間和精力往來于廣東省各市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村，研究廣東農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療改革方案。”8月17日，全國政協(xié)常委、廣東省衛(wèi)生廳廳長姚志彬接受《中國經(jīng)濟周刊》專訪時如是說。
今年7月3日，中共廣東省委、省政府出臺了《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制改革與建設(shè)的意見》(下稱《意見》)。《意見》提出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是財政全額撥款的公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，原則上，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須有一所政府主辦的衛(wèi)生院。同時，從今年起，省級財政對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)按每萬名戶籍人口配置10名醫(yī)務(wù)人員，每年補貼每位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生1.2萬元。
雖然僅僅是一份“意見”，但該文件一經(jīng)公布就受到廣泛關(guān)注。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，一場可能讓中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療體系重新煥發(fā)出勃勃生機的體制性改革正在廣東省吹起號角。
在該《意見》頒布后的7月24日，在廣東省政府召開的“全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療暨農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會”上，廣東省副省長雷于藍(lán)、廣東省衛(wèi)生廳廳長姚志彬的發(fā)言和講話向外界透露了這樣一個信息：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革”是廣東衛(wèi)生系統(tǒng)繼“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”之后推出的農(nóng)村醫(yī)療第三大體制性改革，其踐行在全國具有示范性意義。
農(nóng)村醫(yī)改需破除二元結(jié)構(gòu)
“廣東是全國第一個對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取如此大手筆的省份，此項改革的最終目的是要破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來的不平衡，最終能夠?qū)崿F(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)。”姚志彬?qū)Α吨袊?jīng)濟周刊》表示。
據(jù)廣東省衛(wèi)生廳提供的資料顯示，即使像廣東省這樣的沿海發(fā)達(dá)省份，目前依然存在醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)性配置不均衡、需求量擴增等諸多問題。
“現(xiàn)在廣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體存在負(fù)債比例較高、設(shè)備裝配水平較差、醫(yī)療和管理人才匱乏、業(yè)務(wù)收入水平較低等各種問題，”姚志彬向《中國經(jīng)濟周刊》坦言，“目前在廣東約有70%至80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大城市、大醫(yī)院里，而全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有三分之一處于虧損，三分之一勉強生存。一些邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村的衛(wèi)生站，醫(yī)生青黃不接。”
據(jù)統(tǒng)計，雖然2006年廣東省共有各類衛(wèi)生機構(gòu)16953個，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有1412個，占比僅為8%。
姚志彬介紹說：“改革開放后相當(dāng)一段時間內(nèi)，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制的存在，農(nóng)民一直缺乏基本的合作醫(yī)療制度，農(nóng)民看不起病，就不去看病，導(dǎo)致小病久拖成大病，一方面導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萎縮，另一方面導(dǎo)致城市醫(yī)療資源緊張，在很多地方出現(xiàn)了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。據(jù)我們統(tǒng)計，貧困農(nóng)民中有40%是直接或間接因病致貧、因病返貧的。”
姚志彬認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)療改革的關(guān)鍵是破除長期以來因為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來的不平衡，廣東省推出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革”這兩項改革，正是基于這樣的現(xiàn)實而出臺的，破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是未來農(nóng)村醫(yī)療改革的方向。
治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療頑疾的“兩劑藥”
據(jù)廣東省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)顯示，廣東省于2003年啟動的新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋所有的縣、鎮(zhèn)和96%的行政村，截至2006年，參合農(nóng)民3048萬人，參合率達(dá)61.5%。
不過在姚志彬看來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的改革僅僅是解決了“需方”——患者的問題，而農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的“供方”長期受到忽略，基于這樣的考慮，政府才逐步醞釀推行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制改革”。
“我們正在實施的改革把政府的資金投入分為兩塊，一塊是把資金提供給患者，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這塊我們已經(jīng)逐年在做了，另一塊是把資金提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，它們是醫(yī)療服務(wù)的‘供方’，這塊我們正在做”，姚志彬向《中國經(jīng)濟周刊》表示,“從2005年開始，我們已經(jīng)意識到必須解決醫(yī)療服務(wù)‘供方’問題。當(dāng)時我們有過很多個方案，但最后確定采取體制性改造的方式來解決這一問題，并于2006年11月確定了最后方案。”
知情人士透露，從2005年開始醞釀的改革也曾遇到過不同部門的不同意見，姚志彬所提到的“多個方案”，既包括僅僅提供資金的簡單方案，也有涉及體制性的方案，而如今出臺的方案是多個方案中較為徹底的一個。
在姚志彬看來，起初的方案僅針對一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，政府一年應(yīng)該提供多少資金的問題，而如今的方案解決的不僅僅是資金問題，而是把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院視為公益性事業(yè)單位來看待，并采取了一系列涉及到人事、藥品采購等多個方面的配套措施，屬于體制性改革。更重要的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革將有效地配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的展開。
自2005年、2006年中國醫(yī)療改革方案進(jìn)入大討論、大反思階段之后，在解決農(nóng)村的醫(yī)療改革問題上究竟是“市場”多一點，還是“政府”多一點的問題，一直困擾著政府部門、學(xué)術(shù)界和各醫(yī)療機構(gòu)。
而在此次廣東省推行的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革中，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)、功能和管理職責(zé)。尤其是在機構(gòu)性質(zhì)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位為按財政全額撥款的公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位。
這意味著，廣東地方政府將為此次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革全額“埋單”。
“三到五年，衛(wèi)生院就可恢復(fù)元氣”
“我相信，用三到五年的時間就能讓廣東省內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)元氣。”對于目前正在推行的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革”，姚志彬頗有信心，“只有讓農(nóng)民既能看得起病，也能就近看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)才能蓬勃起來，農(nóng)村的醫(yī)療改革才能找到出路。”
作為落實《意見》的具體措施，從2007年至2010年，廣東省級財政將每年陸續(xù)在農(nóng)村衛(wèi)生專項資金1.6億元中安排1億元，對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房建設(shè)、設(shè)備裝備給予補助。此外，廣東省各市縣級財政也要根據(jù)財力安排相應(yīng)的專項補助。
“作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一級別醫(yī)療機構(gòu)存在的問題，采用行政手段、政府財政解決還是很有必要的，”姚志彬說，“目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍將保持收支兩條線，一定程度上調(diào)動衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)的積極性，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利潤空間不宜太大，我們希望衛(wèi)生院提供的服務(wù)能夠維持在合理的價格水平。”
為了控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品價格，今年1月1日起，廣東省縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)和珠三角地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品已經(jīng)實行統(tǒng)一網(wǎng)上限價競價的陽光采購。而在今年7月《意見》出臺之后，廣東省也已全面推行藥品集中采購，統(tǒng)一配送，允許有條件的地方可降低藥品零售差價。
姚志彬表示，通過政府專項資金的投入和藥品的公開采購配送，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的同類服務(wù)和藥品會比城市醫(yī)院同類的便宜很多，這在很大程度上將吸引農(nóng)民就近求醫(yī)，也讓衛(wèi)生院因為業(yè)務(wù)增加在短期內(nèi)恢復(fù)元氣。
“最大的困難還是人才"
財政扶持到位的同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療還需要大量人才的注入。
姚志彬向記者坦言：“目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革最大的困難還是人才，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平很低，醫(yī)生的收入也太低，不少醫(yī)科大學(xué)生、大專生都已改行，寧可到珠三角打工，在就業(yè)市場上晃蕩，也不愿意留在農(nóng)村從事醫(yī)療服務(wù)。”
事實上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的“人才流失”的問題一直是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革的“死穴”，在一些地方還出現(xiàn)了原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生脫離原有系統(tǒng)自己開辦“小診所”的情況。
據(jù)廣東省衛(wèi)生廳提供的資料顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人才流失現(xiàn)象主要體現(xiàn)在兩個方面：一種是醫(yī)療人員“完全脫離”了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即醫(yī)生離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在外辦私人診所，不再是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編職工；另一種是“半脫離”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即醫(yī)生人事關(guān)系還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但工資關(guān)系不在，停薪留職在外辦私人診所。
“我們很重視這個問題”，姚志彬表示，“所以我們決定從明年起，廣東省級財政對經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)按每萬名戶籍人口配置10名醫(yī)務(wù)人員，每人每年1.2萬元標(biāo)準(zhǔn)給予補助。這筆補助金額對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員還是很有吸引力的。此外我們還規(guī)定，安排給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度經(jīng)費不得沖抵中央和省政策規(guī)定對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的其他投入。”
廣東省衛(wèi)生廳有關(guān)人士透露，“完全脫離”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療人員，可重新參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的招聘，得到衛(wèi)生院聘用，成為在編職工后，可享受補貼。“半脫離”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療人員，可向留職的衛(wèi)生院提出復(fù)職申請，經(jīng)衛(wèi)生院和縣級衛(wèi)生行政管理部門同意，重新成為衛(wèi)生院的在編職工后可以享受補助。
據(jù)了解，除了通過補助和政策挽留人才之外，廣東省衛(wèi)生廳已經(jīng)啟動了“農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)項目”，在2008年底前，來自廣東欠發(fā)達(dá)地區(qū)的7500名農(nóng)村基層衛(wèi)生院院長、業(yè)務(wù)骨干、鄉(xiāng)村醫(yī)生，將分期分批接受免費的專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)。據(jù)廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，此舉有望使全省3041個行政村、917萬農(nóng)民受益。
“我們改革的目標(biāo)是打造廉價、便民的農(nóng)村公益性醫(yī)院。通過人才隊伍建設(shè)，我們希望每個村建一所衛(wèi)生站，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建一所公益性衛(wèi)生院，讓農(nóng)民有病及時治，最終讓常見病能夠在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)甚至村里解決，中度難度疾病能夠在縣解決。”姚志彬說。（《中國經(jīng)濟周刊》記者 談佳隆/廣東報道）
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