這幾天，武漢市20中學(xué)退休教師袁玉鳳正在等待法院終審判決的到來(lái)。從申請(qǐng)大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付開始，到去信訪辦、上法庭，為幾萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)他折騰了將近兩年。
袁老師是武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，2005年9月因患病在多家醫(yī)院治療，但病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)有關(guān)部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)治療。前后這一治療，僅醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)就花去了6.8萬(wàn)元。如此高額的醫(yī)療費(fèi)用，袁老師和他的家庭實(shí)在無(wú)力墊付，只好于10月31日向武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心求救。
大額保險(xiǎn)賠付沒(méi)人理
袁老師的請(qǐng)求得到經(jīng)醫(yī)保中心確認(rèn)，并于11月3日通知袁老師基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額已超，應(yīng)進(jìn)入大額醫(yī)保程序，并出具了證明和相關(guān)資料。要求袁老師直接向太平洋人壽保險(xiǎn)武漢分公司申請(qǐng)大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。
可是當(dāng)袁老師次日去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司的接待人員口頭答復(fù)：“不能受理”。 袁老師立即向武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局保險(xiǎn)處反映了上述情況。接待他們的朱科長(zhǎng)答復(fù)：該處董處長(zhǎng)已與大額辦的朱經(jīng)理聯(lián)系好了。要他們?cè)偃フ冶ｋU(xiǎn)公司的朱經(jīng)理。
袁老師又返回保險(xiǎn)公司找到了朱經(jīng)理。朱經(jīng)理卻說(shuō)：“保險(xiǎn)公司大額辦與武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局今年只簽訂了有一個(gè)原則性協(xié)議，具體的實(shí)施細(xì)則并未簽訂。所以不能受理。”說(shuō)是不受理，朱經(jīng)理又告知袁老師還要去醫(yī)保中心補(bǔ)充相關(guān)手續(xù)。
袁老師再次返回醫(yī)保中心，好不容易才補(bǔ)齊了審核表格。11月7日，袁老師持完整的資料到保險(xiǎn)公司，要求立案。沒(méi)想到的是，保險(xiǎn)公司仍然“不能受理”。
袁老師只有再次來(lái)到勞動(dòng)和社會(huì)保障局，找到醫(yī)保處董處長(zhǎng)，請(qǐng)求解決問(wèn)題。董回復(fù)：“無(wú)能為力”。 袁老師來(lái)到勞動(dòng)局辦公室，找到陳主任，要求見(jiàn)局長(zhǎng)或者解決問(wèn)題，回復(fù)也是“無(wú)能為力”。
按“非正常賠案”賠付
11月8日，萬(wàn)般無(wú)奈的袁老師正式向保險(xiǎn)公司送達(dá)了“申請(qǐng)書”，要求啟動(dòng)大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。并要求其明確表示“受理”或者“不受理”。保險(xiǎn)公司卻依然故我。
在沒(méi)有人賠付醫(yī)療費(fèi)的情況下，袁老師于2005年11月11日將勞動(dòng)局、社保中心、保險(xiǎn)公司3家單位一并告上法院。在得知人民法院受理該案后，保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)變態(tài)度，表示“同意受理并及時(shí)賠付”。
隨后，保險(xiǎn)公司分兩期作出對(duì)袁老師作出賠償。但有1萬(wàn)余元被拒賠，并聲稱他們對(duì)袁老師的賠付“不是正常的保險(xiǎn)賠償”，因?yàn)樗麄儧](méi)有承保。
經(jīng)過(guò)袁老師的據(jù)理力爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司又于2006年5月17日再次同意賠付2094.37元。但是仍以“不是正常賠案”為由，不在拒賠清單上簽章，表示不負(fù)責(zé)任。
對(duì)于保險(xiǎn)公司拒絕全額賠付一事，袁老師多次向武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局和醫(yī)保中心反映，卻沒(méi)有人來(lái)出面協(xié)調(diào)。
醫(yī)保中心滯留大病醫(yī)保費(fèi)
雖然賠了一部分款，但保險(xiǎn)公司根本就不承認(rèn)這是“正常的保險(xiǎn)賠案”，不是正常的保險(xiǎn)賠案為什么要賠？難道這背后有什么貓兒膩？
袁老師幾次三番找保險(xiǎn)公司、醫(yī)保中心、勞動(dòng)局，不得已他還去了信訪辦。走上法庭后，他才明白，從2005年起，醫(yī)保中心就未代表參保人向保險(xiǎn)公司投保大額醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人的保險(xiǎn)費(fèi)仍滯留在醫(yī)保中心。
《市場(chǎng)報(bào)》記者在一審法院的判決中，看到了這樣的話：法院審理查明，醫(yī)保中心未為參保人在商業(yè)保險(xiǎn)公司投大額醫(yī)療保險(xiǎn)。
大額醫(yī)療保險(xiǎn)為何賠付難？武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保處在給袁老師的一份回函中確認(rèn)，大額保險(xiǎn)賠付存在賠付不到位的情況。主要原因是征繳的費(fèi)用與大額保險(xiǎn)實(shí)際為參保人員支付的費(fèi)用金額相差較大，保險(xiǎn)公司因資金問(wèn)題賠付工作沒(méi)有正常進(jìn)行。為此政府多次與保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)，要求保險(xiǎn)公司對(duì)進(jìn)入大額保險(xiǎn)的費(fèi)用按政策賠付。保險(xiǎn)公司表示按政府要求辦，為加快賠付進(jìn)度，對(duì)這兩年積下的賠案進(jìn)行了分工，2004年以前的由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，2005年1至9月的由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)。
袁老師說(shuō)，太平洋保險(xiǎn)公司的朱經(jīng)理在接待他們時(shí)，明確的告訴他，“大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)仍滯留在醫(yī)保中心，并未撥付給保險(xiǎn)公司。”當(dāng)時(shí)他們不太相信。現(xiàn)在看來(lái)，確實(shí)是因?yàn)獒t(yī)保中心截留了保費(fèi)，才導(dǎo)致了他們的理賠困難重重。
事業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)
袁老師對(duì)于勞動(dòng)局大額保險(xiǎn)賠付“2005年1至9月的由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)”的答復(fù)，很是不解：即然從2005年起商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)不賠付，而是由社保經(jīng)辦部門承辦，那為什么初次去要求賠付時(shí)，勞動(dòng)局醫(yī)保處還要我們?nèi)ド虡I(yè)保險(xiǎn)公司辦理理賠手續(xù)呢？我們現(xiàn)所看到的賠付核定單據(jù)上，全部是商業(yè)保險(xiǎn)公司的名義呢？而且理賠辦理的地點(diǎn)、經(jīng)辦人、批單、簽章又全部是商業(yè)保險(xiǎn)公司的。
袁老師說(shuō)，這是醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司串通一氣，刻意制造虛假的商業(yè)保險(xiǎn)賠付事實(shí)，欺騙參保人員。醫(yī)保中心不為參保人在商業(yè)保險(xiǎn)公司投報(bào)，致使我們應(yīng)該享有的大額醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)賠付這一合法權(quán)益受到侵害。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的違法、違規(guī)行為，我們也不能以被保險(xiǎn)人的身份，主張自己的合法權(quán)益。
據(jù)了解，醫(yī)保中心是勞動(dòng)部門所屬的事業(yè)機(jī)構(gòu)，不能經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。依據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定：“市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定的要求，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、撥付，協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司做好賠償?shù)扔嘘P(guān)工作。”“市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將征繳的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)撥付給保險(xiǎn)人。(記者 榮先明 實(shí)習(xí)生 皮先念)
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